Le formulaire disponible ci-après doit être obligatoirement renseigné pour toute demande d'adhésion d'un pilote au BMX Club de Limoges.

Outre ce formulaire,

  • pour toute première licence, le document de licence fourni au format papier - ou bien disponible en téléchargement ICI - doit impérativement être complété, daté et signé notamment sur les deux premières pages du dossier ; si vous souhaitez une assurance supplémentaire déjà existante à la licence, cocher la case correspondante en page deux et envoyez là accompagnée du règlement à l'adresse renseignée sur cette même page (attention pour le coup à ne pas imprimer en mode recto/verso)
  • dans le cadre d'un renouvellement, le document de licence pré-imprimé au nom du pilote sera remis par le secrétariat du club (ne pas télécharger le document disponible sur le lien ci-dessus) ;

CERTIFICAT MEDICAL :
OBLIGATOIRE POUR TOUTE 1ERE LICENCE ou bien lors du 3EME RENOUVELLEMENT de licence. Le médecin traitant renseigne impérativement l’encart qui lui est réservé en page 1 de l’imprimé de la licence FFC ou alors u
n certificat médical sur papier à en-tête du médecin doit impérativement contenir la mention de« non contre-indication à la pratique du BMX en compétition »(La FFC refuse toute demande si cette mention n’est pas présente).

QUESTIONNAIRE DE SANTE :
Ce document sera remis à tout pilote souhaitant renouveler sa licence. Toutes les explications via le document ICI

Formulaire d'Inscription au BMX Club de Limoges

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées pour les finalités décrites ci-dessous.

En vous inscrivant, vous acceptez que l'association BMX Club de Limoges mémorise et utilise vos données personnelles collectées dans ce formulaire. En l'occurrence, vous autorisez l'association BMX Club de Limoges à :
- communiquer avec vous s'il le juge opportun afin de vous informer des dernières actualités du club ou bien pour toute correspondance à titre individuel ;
- prendre en compte, appliquer ou bien faire appliquer s'il en a l'autorité les différents droits - image, hospitalisation, sortie du site - que vous aurez sélectionnez dans ce formulaire ;
- en l'absence des représentants légaux, à communiquer auprès des instances médicales (i.e SAMU) et/ou de secours (i.e Pompiers), les contres indications médicales que vous aurez renseigné dans ce formulaire.

Afin de protéger la confidentialité de vos données personnelles, l'association BMX Club de Limoges s'engage à ne pas divulguer, ne pas transmettre, ni partager vos données personnelles avec quiconque conformément au Règlement Général de Protection des Données (RGPD) sur la protection des données personnelles.

Pour exercer vos droits, notamment de retrait de consentement à l'utilisation des vos données collectées par ce formulaire, vous pourrez prendre contact auprès de l'association BMX Club de Limoges via l'adresse électronique suivante : bmxclublimoges@gmail.com

Les données collectées par ce formulaire sont conservées sur une durée de 16 mois maximum (1er septembre N au 31 décembre N+1)
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Type de licence :

 
Nom Pilote :
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Prénom Pilote :
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Date de naissance au format JJMMSSAA :
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Représantant légaux (si pilote mineur(e)) 
Nom / Prénom 1er représentant :
 
Téléphone 1er représentant :
 
@mail 1er représentant :
 
Nom / Prénom 2ème représentant :
 
Téléphone 2ème représentant :
 
@mail 2ème représentant :
 
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DROIT A L'IMAGE : J'autorise l’association BMX Club de Limoges, et toute personne agissant pour son compte, à filmer ou photographier dans le cadre de la vie associative le pilote renseigné ci-dessus. Ces films ou photographies pourront être exploités, diffusés ou reproduits sur les supports suivants : Site web, Presse, exposition, diaporamas, brochures, affiches sous toutes formes et tous supports connus et inconnus à ce jour. L’association BMX Club de Limoges s’interdit expressément, de procéder à une exploitation des images susceptible de porter atteinte à la vie privée et à la réputation, d’utiliser celles-ci pour toute autre exploitation préjudiciable et d’en faire un usage commercial. Moi (nous) représentant(s) légal (légaux) ainsi que le pilote renseigné ci-dessus pourront prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits présentement visés. Moi (nous) représentant(s) légal (légaux) ainsi que le pilote renseigné ci-dessus garantissons ne pas être liés par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de son (mon) image :


 
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HOSPITALISATION : J'autorise l'hospitalisation en cas de problèmes de santé du pilote renseigné ci-dessus et ce dans les moments où il/elle est sous la responsabilité de l’association BMX Club de Limoges lorsque moi (nous) représentant(s) légal (légaux) ne sommes pas présent(s) lors d'un accident ou bien lors d'un problème de santé rencontré :


 
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AUTORISATION DE DEPART : J'autorise le pilote renseigné ci-dessus à quitter les entrainements/stages dispensés par le BMX Club de Limoges seul à l'issues de la séance et quelque soit le site où se déroule la séance :


 
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CONTRE INDICATION MEDICALE : Informations liés aux particularités physiques du pilote (suivi, traitement médical particulier, allergie déclarée, contre-indication précise) :
 
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REGLEMENT INTERIEUR : Moi (nous) représentant(s) légaux du pilote renseigné ci-dessus ET le pilote lui-même reconnaissent avoir lu le règlement intérieur du BMX Club de Limoges disponible sur le site internet du club http://www.bmxclubdelimoges.fr et à le respecter tout au long de l'adhésion :

 
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Votre adresse mail pour confirmer l'ensemble des informations ci-dessus, accepter les conditions dans lesquelles elles seront potentiellement utilisées par le BMX Club de Limoges, et recevoir les données de ce formulaire :
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