Le formulaire disponible ci-après doit être obligatoirement renseigné pour toute demande d'adhésion d'un pilote au BMX Club de Limoges (première licence ou bien renouvellement).

Outre ce formulaire,

  • pour toute première licence, le document de licence fourni au format papier - ou bien disponible en téléchargement ICI - doit impérativement être complété, daté et signé notamment sur les deux premières pages du dossier ;
  • dans le cadre d'un renouvellement, le document de licence pré-imprimé au nom du pilote sera remis par le secrétariat du club (ne pas télécharger le document disponible sur le lien ci-dessus).

CERTIFICAT MEDICAL :
OBLIGATOIRE POUR TOUTE 1ERE LICENCE. Le médecin traitant renseigne impérativement l’encart qui lui est réservé en page 1 de l’imprimé de la licence FFC ou alors u
n certificat médical sur papier à en-tête du médecin doit impérativement contenir la mention de« non contre-indication à la pratique du BMX en compétition »(La FFC refuse toute demande si cette mention n’est pas présente).

QUESTIONNAIRE DE SANTE :
Ce document sera remis à tout pilote souhaitant renouveller sa licence. Toutes les explications via le document ICI

Formulaire d'Inscription au BMX Club de Limoges

Type de Licence :


 
Nom Pilote :
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Prénom Pilote :
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Date de naissance :
 
*
Représantant légaux (si pilote mineur(e)) 
Nom / Prénom 1er représentant :
 
Téléphone 1er représentant :
 
@mail 1er représentant :
 
Nom / Prénom 2ème représentant :
 
Téléphone 2ème représentant :
 
@mail 2ème représentant :
 
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DROIT A L'IMAGE : J'autorise l’association BMX Club de Limoges, et toute personne agissant pour son compte, à filmer ou photographier dans le cadre de la vie associative le pilote renseigné ci-dessus. Ces films ou photographies pourront être exploités, diffusés ou reproduits sur les supports suivants : Site web, Presse, exposition, diaporamas, brochures, affiches sous toutes formes et tous supports connus et inconnus à ce jour. L’association BMX Club de Limoges s’interdit expressément, de procéder à une exploitation des images susceptible de porter atteinte à la vie privée et à la réputation, d’utiliser celles-ci pour toute autre exploitation préjudiciable et d’en faire un usage commercial. Moi (nous) représentant(s) légal (légaux) ainsi que le pilote renseigné ci-dessus pourront prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits présentement visés. Moi (nous) représentant(s) légal (légaux) ainsi que le pilote renseigné ci-dessus garantissons ne pas être liés par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de son (mon) image :


 
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HOSPITALISATION : J'autorise l'hospitalisation en cas de problèmes de santé du pilote renseigné ci-dessus et ce dans les moments où il/elle est sous la responsabilité de l’association BMX Club de Limoges lorsque moi (nous) représentant(s) légal (légaux) ne sommes pas présent(s) lors d'un accident ou bien lors d'un problème de santé rencontré :


 
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AUTORISATION DE DEPART : J'autorise le pilote renseigné ci-dessus à quitter les entrainements/stages dispensés par le BMX Club de Limoges seul à l'issues des séances et ce dès la sortie de la piste de BMX du site du Val de l'Aurence :


 
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CONTRE INDICATION MEDICALE : Informations liés aux particularités physiques du pilote (suivi, traitement médical particulier, allergie déclarée, contre-indication précise) :
 
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ADHESION : Les représentants légaux renseignés dans le présent document – ou le pilote si majeur – demande(nt) l’adhésion au BMX Club de Limoges pour la saison et s’engage(nt) à régler le montant de l’adhésion suivant la (les) solution(s) suivantes : Chèque bancaire impérativement à l’ordre du BCL, Chèque ANCV Vacances, Chèque ANCV Sport, Coupon sport, Shake@do Conseil Départemental. Les paiements en liquide doivent être remis uniquement à un membre du Conseil d’Administration du BCL :

 
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LICENCE : Les représentants légaux renseignés dans le présent document – ou le pilote si majeur – demande(nt) l’adhésion au BMX Club de Limoges pour la saison et s’engage(nt) à régler le montant de la licence. :

 
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REGLEMENT INTERIEUR : Moi (nous) représentant(s) légaux du pilote renseigné ci-dessus ET le pilote lui-même reconnaissent avoir lu le règlement intérieur du BMX Club de Limoges disponible sur le site internet du club http://www.bmxclubdelimoges.fr et à le respecter tout au long de l'adhésion. :

 
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Votre adresse mail pour confirmer l'ensemble des informations ci-dessus et recevoir les données de ce formulaire. :
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